Планування вагітності та ендометріоз

При плануванні вагітності прийнято робити УЗД. І одним з результатів цього дослідження часто буває діагноз «ендометріоз». Чи потрібно призначати лікування, якщо симптомів ендометріозу не спостерігається? Заважає ендометріоз настанню вагітності?
Швидше за все, ви чули, що ендометріоз досить часто називають однією з поширених причин безпліддя. Як правило, мова йде про зовнішній генітальний ендометріоз, при якому вогнища поширюються по очеревині малого тазу і можуть викликати розвиток спайкового процесу, який в свою чергу порушує прохідність маткових труб.

Але основним передбачуваним механізмом безпліддя при ендометріозі є розвиток порушень місцевої імунної системи, що призводить до пошкодження яйцеклітини і сперматозоїдів. Чесно кажучи, це питання до кінця так і не вивчений — безліч теорій, маса виявлених змін і відхилень, але загальноприйнятої концепції немає, доказова база слабка.

Необхідність у лікуванні окремих форм ендометріозу не викликає жодних сумнівів, наприклад, якщо мова йде про великі ендометріоїдні кісти яєчників або зовнішній генітальний ендометріоз такої міри поширення, при якій у пацієнтки спостерігаються постійні болі в животі і вкрай болюче статеве життя.

Є ситуації, при яких ендометріоз проростає в стінку кишечника, вражає сечовий міхур і склепіння піхви: очевидно, що при такої виразності проблема вагітності відходить на другий план. У той же час діагноз ендометріоз нерідко ставлять за відсутності яскравої картини захворювання, особливо це стосується аденоміозу.

Що таке аденоміоз? Симптоми — або картинка на УЗД?

Аденоміоз — це форма ендометріозу, при якій відбувається проростання слизової оболонки, що вистилає порожнину матки в стінку матки, точніше в м'язовий шар. Ендометрій (слизова оболонка матки) проростає у вигляді так званих «ходів», які можна порівняти з корінням рослин, що проросли крізь картонне дно коробки, в якій їх вирощували. У відповідь на це м'яз матки намагається обмежити таке проникнення, і навколо ендометріодних ходів відбувається потовщення м'язових волокон, тому стінка матки збільшується в розмірах, а за нею — вся матки в цілому.

Існує три стадії цього захворювання. При останній, третій, ендометріоїдні ходи проростають на всю товщу стінки матки і матка набуває кулясту форму. Найбільш характерними симптомами цього захворювання є, хворобливі рясні, тривалі менструації, болі в животі, тривалі коричнюваті виділення до і після менструації.

Аденоміоз багато в чому зобов'язаний своєю популярністю широкому поширенню УЗД. В епоху, коли цього методу дослідження не було або доступність його була вкрай обмежена, аденоміоз діагностувався лише після видалення матки на підставі гістологічного дослідження, а до цього моменту аденоміоз могли тільки підозрювати з кількох досить неспецифічних скарг пацієнток.

Сьогодні є навіть вираз «ультразвуковий ендометріоз», це означає, що лікар УЗД-діагностики може бачити характерні ознаки цього захворювання, але при цьому у пацієнтки немає ніяких проявів аденоміозу. Однак доктор виносить цей діагноз в свій висновок.

Так як я сам виконую УЗД і таким чином можу оцінювати пацієнтку з усіх боків (збираю інформацію про скарги і характер менструального циклу, дивлюся на кріслі і після оцінюю дані УЗД) — ознаки аденоміозу зустрічаються у переважної більшості пацієнток ближче до 30 років при відсутності будь-яких скарг, або ці скарги виражені несуттєво. Виносити такий діагноз у свій висновок і лякати пацієнток вважаю абсолютно не гуманним. Такий «фоновий» аденоміоз не робить ніякого впливу на репродуктивну функцію і, як правило, якщо прогресує, то дуже повільно і не потребує лікування.

Пацієнтки, у яких аденоміоз протікає як «основне захворювання, мають не тільки дуже характерну картину на УЗД, але і яскраву симптоматику, про яку сказано вище.

Лікування ендометріозу: лапароскопія і псевдоменопауза

Тепер про те, як треба ставитися до ендометріозу і аденомиозу зокрема, — хочу дати невеличке «керівництво по виживанню», так як самої каламутною водою в гінекології, без сумніву, можна вважати саме це захворювання.

В першу чергу зверніть увагу на характер своїх менструацій: якщо вони безболісні, невеликі і тривають не більше 7 днів — можете бути спокійні, навіть якщо в результатах УЗД написано, що у вас є аденоміоз.

Якщо у вас все ж є хворобливість менструацій і коричнюваті виділення до та після менструації, а по УЗД є ознаки аденоміозу — можливо, у вас все ж є аденоміоз. Але чи означає це, що вам треба обов'язково лікувати його до вагітності?

На жаль, треба визнати, що ендометріоз не лікується. Тобто це захворювання остаточно припинить своє існування самостійно з приходом менопаузи, а до цього лікарям доводиться лише усувати його прояви і призначати препарати, що запобігають його рецидивуванню.

Якщо говорити про зовнішній генітальний ендометріоз його вогнища руйнують шляхом лапароскопічної операції, а після операції переводять пацієнтку в псевдоменопаузу на 4-6 місяців, щоб таким чином придушити решту вогнища. Після закінчення такого лікування пацієнтка або вагітніє, або починає приймати контрацептиви, покликані забезпечити відсутність рецидиву. Такий самий підхід застосовується і при хірургічному видаленні ендометріоїдних кіст яєчника.

Іншими словами, терапія ендометріозу спрямована на видалення його вогнищ і повне, а в подальшому часткове вимкнення репродуктивної функції, так як саме циклічний процес в яєчниках, що забезпечує всі фази менструального циклу, і є основним і єдиним чинником існування і прогресування цього захворювання.

Це стосується зовнішніх проявів ендометріозу — а як бути з внутрішнім ендометріозом, вражаючим м'яз матки (нагадаю його ще називають «аденоміозом»)?

Видалити його практично неможливо (іноді робляться спроби видалити уражену тканину м'яза матки, але це завдає істотну травму матці в цілому), тобто єдине, що залишається, — це перевести пацієнтку в штучну менопаузу. Але термін такого лікування не може перевищувати шести місяців, і якщо після закінчення лікування не проводиться терапія контрацептивами або не настає вагітність — захворювання завжди рецидивує.

Планування вагітності та ендометріоз

Тепер повернемося до ситуації з плануванням вагітності і несподіваного виявлення у вас аденоміозу за даними УЗД. Існують різні думки про вплив аденоміозу на можливість завагітніти — частина лікарів переконані, що впливає, інша вважає, що ні. Так як ендометріоз, не до кінця вивчене захворювання, така ситуація щодо його впливу на репродукцію очевидна.

Якщо не вдаватися в наукові суперечки, можна перевести ситуацію в практичну площину і чітко відповісти на питання пацієнтки, що їй робити в такій ситуації, — і відповідь буде простою: треба вагітніти і при виключенні інших явних факторів, що впливають на можливість настання вагітності, оцінювати, що у вас вийде. Вагітніти протягом року, а якщо ваш вік ближче до 35 років, то обмежитися лише шістьма місяцями, і якщо вагітність не наступає, а інших явних причин немає — розглядати аденоміоз як одну з причин відсутності вагітності і проводити лікування цього захворювання. Найбільш ймовірно, що в такій ситуації аденоміоз буде поєднуватися з зовнішнім генітальним ендометріозом, який може виступати як самостійна причина безпліддя.